Sağlığın ve sağlık hakkının ne anlama geldiği, bütün diğer toplumsal meselelere nasıl baktığımıza bağlı olarak şekilleniyor. Ülkelerin sağlık politikaları da öyle; izlenen ekonomik politikalar, devlet toplum ilişkileri, insan haklarının ve özgürlüklerin durumuna bağlı olarak sağlık politikaları şekilleniyor.
Sağlık, sosyal bilimlerin, biyolojinin, tıbbın, ekonominin, psikolojinin, çevre bilimlerinin ve akla gelebilecek neredeyse her disiplinin alanına giren bir konu ve bu bakımdan genel geçer bir tanımını yapmak zor. Biyotıp bakış açısından sağlıklı olma durumu, herhangi bir hastalığın, engellilik durumunun, işlev kaybının olmaması durumudur. Biyotıbbın sağlığı sadece biyolojik ve fiziksel boyutlarda ele alması ve sağlıklı olma durumunu hastalıkların olmaması ile tanımlamasının fazlasıyla dar bir bakış açısı olduğu açık. Bu bakış açısı bütün meseleyi hastalıkların tanı ve tedavisine yönelik tıbbi hizmetlerin sunulmasına indirger. Bunun ötesine geçmek gerektiği konusunda neredeyse herkes hemfikirdir.
Sosyal Devletin Vadettikleri ve Neoliberal Dönüşüm
Halk sağlığı disiplininin kurucu isimlerinden sayılan Winslow 1920 yılında yazdığı makalesinde halkın sağlığının iyileştirilmesi için sadece tıbbi hizmetlerin yeterli olamayacağını, çevresel koşulların ve yaşam şartlarının iyileştirilmesi, eğitim, aşılama, kişisel temizlik ve hastalıkların erken tanı ve tedavisi için organize olmuş tıbbi hizmetlerin gerekliliğini vurgular. Yoksulluğun ve olumsuz çevre koşullarının hastalıkların ortaya çıkmasında başat rolü olduğunu vurgulayan Winslow şu strateji değerlendirmesini yapar: “İki seçenek var: … kusurlu protoplazma ve çökertici çevrenin birleşiminin işin büyük bir kısmını gerçekleştirmesine izin verebilir ve ardından bir tür kurumsal yardım ile enkazdan kurtarabildiğimizi kurtarabiliriz; ya da en başında eksiklikleri gidermek için sosyal enerjimizi ve topluluk fonlarımızı uygulayabiliriz. Uzun vadede hangisinin daha ucuz yol olacağı konusunda çok az şüphem var ve önleyici yöntemin yüksek bir ulusal morale daha fazla katkı sağlayacağından oldukça eminim.”
‘Winslow’un tanımladığı bu ikilem, hala kapitalist düzende sağlık sistemlerinin temel ikilemlerinden biri. Bir yanda eşitsizlikler doğaldır, bırakınız ölsünler anlayışına dayalı hastalık ve hastane odaklı bir yaklaşım, diğer yanda rasyonel argümanlarla desteklenmiş bir hümanizma ve kapsayıcı koruyucu hekimlik yaklaşımı. Bu ikilem, aradan geçen yüzyılın ardından sağlık politikalarının ana tartışma eksenlerinden biri olmayı sürdürüyor. Bir farkla … Winslow hastalıkların önlenmesinin daha ucuz ve ulusal morale daha fazla katkı sağlayıcı olduğunu ileri sürüyordu; bugün ise hastane odaklı yaklaşım daha karlı ve sermaye birikimine daha fazla katkı sağlayıcı görülüyor.
İkinci Dünya Savaşı sonrasında, 1948’de kurulan Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Anayasasında sağlık, sadece hastalık ve engellilik durumlarının olmaması değil, aynı zamanda fiziksel, duygusal ve sosyal açılardan tam bir iyilik hali olarak tanımlanır ve bunun aynı zamanda temel bir insan hakkı olduğu vurgulanır. Bu tanımlamada önemli vurguların ilki, sağlığın biyolojik ve fiziksel boyutlarıyla sınırlı bir çerçevede değil, aynı zamanda duygusal ve sosyal boyutuyla da ele alınıyor olması. “Sosyal iyilik hali”nin ne olduğu muğlak olsa da, bu “bütünsel” bakış açısı sağlığı tıbbi alanla sınırlı olmaktan çıkarıyor. İkinci olarak, salt hastalıkların yokluğu değil, kişinin kendisine ait bir durum olarak, “iyilik hali” vurgusu yapılıyor; bunun tam iyilik hali olduğu belirtiliyor. Üçüncü olarak da bu bütünsel çerçevedeki iyilik halinin temel insan haklarından olduğu belirtiliyor.
Sağlık hakkının temel insan haklarından biri olarak kavranması, -diğer pozitif haklar için olduğu gibi- devletlerin bu hak ile ilgili olarak pasif bir duruş sergilemek yerine, bu hakkın gerçekleşmesi için koruma, bütçe ayırma, hizmet sunma, kaynakları etkin kullanma gibi bir dizi yükümlülüğünü doğurur. Bu yükümlülük, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri kadar, sağlıklı olmak için gerekli koşulların sağlanmasını da kapsar.
DSÖ Anayasası’nın 1946 yılında, Birleşmiş Milletler’in kuruluşu ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinin ilan edilmesi ile aynı dönemde yazılmış olması, Bildirge ile aynı çizgide uluslararası bir uzlaşmayı ifade eder. Bu uluslararası metinler -ülkeleri bağlayıcı hükümler olmasa da- devletlerin yükümlülükleri ve toplumsal ilişkilerin düzenlenmesinde uluslararası ölçekte üzerinde uzlaşma sağlanan, geçerli kabul edilen ilkeleri tanımlamaları, bu doğrultuda toplumsal taleplere ve devletlerin yapması ve uyması gereken yasal düzenlemelere ilişkin güçlü referanslar olmaları açısından önemlidir.
İkinci dünya savaşı sonrasında oluşan uluslararası konjonktür, kapitalist ülkelerin izlediği sosyal politikalar ve sağlık politikaları üzerinde önemli ölçüde etkili oldu. Bu politikalar, bütün diğer sosyal kazanımlar gibi, önceki on yıllara yayılan toplumsal mücadelelerin sonucu olarak uygulamaya yansımıştı. Sermayenin kar potansiyelini sınırlayan, bu yönüyle kapitalizmin doğası ile tam uyumlu olmayan ve kapitalist sistemin sürdürülebilirliğini sağlamak üzere, devletin halkın gereksinimlerini dikkate alma zorunluluğu üzerine kurulu bu politikalar, sağlık alanında da yansımalarını buldu. Ülkeden ülkeye uygulama düzeyi değişmekle birlikte, özellikle SSCB’ye yakın kuzey Avrupa ülkeleri modelin en geniş ölçekte uygulandığı ülkeler oldu.
1978 yılında DSÖ ve UNICEF öncülüğünde SSCB’de düzenlenen Alma Ata Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı iki kutuplu dünya konjonktüründe öne çıkan sosyal devlet yaklaşımının sağlık alanındaki yansımalarının en üst noktasını temsil eder. Bu konferansta, devletlerin toplumun sağlık hakkını gerçekleştirmek üzere yükümlülükleri, bu yükümlülüklerin uygulanmasına ilişkin ilkeler, yöntemler ve asgari ölçütler “Temel Sağlık Hizmetleri” başlığı altında kapsamlı olarak tanımlandı. Konferans sonucu yayınlanan bildirgede, fiziksel, sosyal ve ruhsal tam iyilik hali olarak sağlık temel insan hakkı olarak tanımlandı; bu hakkın gerçekleşmesi için devletlerin eşitlik temelinde sağlığı belirleyen sosyal koşulları iyileştirmekle yükümlü olduğu vurgulandı. Eşitlik, kapsayıcılık, topluma uygunluk, toplum katılımı, sektörler arası iş birliği ve “gelişmekte olan” ülkelere uluslararası destek sağlanması temel ilkeler olarak tanımlandı. Sosyalist yazarlar tarafından temel ilkeleri açısından desteklenen Alma Ata Bildirgesi, diğer yandan kapitalist sınıf ilişkilerini, emperyalist bağımlılık ilişkilerini ve devletin sınıfsal niteliğini göz ardı etmekle eleştirilmiştir. Liberal yaklaşımlar açısından ise Bildirge’nin eşitlikçi içeriği, devletin yükümlülükleri ve bütüncül sosyo-politik yaklaşımı rahatsız edici bulunmuş, piyasa karşıtı ve sosyalist bir manifesto olarak eleştirilmiştir.
Alma Ata Bildirgesi’nin üzerinden bir yıl geçmeden, Rockefeller Vakfı ve Dünya Bankası gibi kurumların desteğiyle düzenlenen toplantılarda Alma Ata’da belirlenen kapsamlı yaklaşım yerine “Seçici Temel Sağlık Hizmetleri” adı altında, daha “gerçekçi” olduğu iddia edilen bir yaklaşım ileri sürüldü. Reagan yönetiminin DSÖ’ye yönelik eleştirileri ve mali kısıntılar uygulaması ve DSÖ’nün bütçesinde Dünya Bankası’nın ağırlığının artması ile birlikte, bu “seçici” ya da daraltılmış yaklaşım, giderek DSÖ çalışmaları üzerinde etkili oldu. 1986 yılında yapılan Ottawa Konferansı sonucunda yayınlanan “Sağlığın Teşvik Edilmesi İçin Ottawa Şartı”, Alma Ata Bildirgesini açıkça eleştiren bir metin olmasa da onun incelikli bir dille hazırlanmış bir revizyonu oldu. Bu metinde de Alma Ata Bildirgesinde önemle vurgulanan barınma, beslenme, gelir, adalet gibi koşulların önemi aynı şekilde vurgulandı. Ayrıca, toplumun aktif katılımı ve sağlığın öznesi olması, barışın sağlık için temel koşullar arasında olması gibi olumlu vurgular da yer aldı. Ancak, Ottawa Şartı’nın en kritik özelliği, daha önce Alma Ata Bildirgesiyle benimsenmiş olan kapsamlı Temel Sağlık Hizmetleri çerçevesinin daraltılması ve Devletlerin yükümlülüklerinin sağlığın teşvik edilmesi, “topluluk” girişimlerinin desteklenmesi, sağlıklı davranışları destekleyici bir çevrenin sağlanması gibi işlevlerle sınırlandırılmasıydı. Sağlığın koşulları olarak “topluluk” inisiyatiflerinin, kişilerin becerilerinin ve davranışlarının, sağlıklı yaşam biçimlerinin ön plana çıkarılması, liberal ekonomik düzen savunucuları için, Alma Ata Bildirgesinin “sosyalist” olarak tanımlanan içeriği yerine çok daha konforlu bir çerçeve sağlıyordu. 1978 Alma Ata Konferansından 1986 Ottawa konferansına doğru gerçekleşen bu kırılma, iki kutuplu dünyada güç kazanan sosyal devlet yaklaşımının, iki kutuplu dünyanın çöküşü sürecinde yerini liberal politikalara bırakışını anlatır.
Aynı süreçlerde Türkiye’de yaşanan gelişmelerin de genel olarak paralel bir seyir izlediğini görebiliriz.
SSCB ile sınırı olan Türkiye’de de aynı uluslararası konjonktürün etkisiyle, bugünküne kıyasla daha “demokratik” bir içeriğe sahip olan 1961 Anayasası -ironik olarak bir askeri darbe yoluyla- hazırlandı ve uygulamaya kondu. 1961 Anayasasında devletin herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini sağlamakla ödevli olduğu ve bunun için herkesin sağlık hizmetleri ve konut gereksinimlerini karşılamak ve sosyal ve ekonomik önlemler almakla yükümlü olduğu belirtilmişti. Anayasanın paralelinde, “sosyal devlet” anlayışına uygun, eşit vatandaşlık temelinde herkese sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasını hedefleyen “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi” yasası aynı dönemde çıkarıldı. Yasanın çıkarılmasının hemen ardından, sağ iktidarlar tarafından, bu yasanın Türkiye’ye sosyalist sağlık sistemini getirdiği, Türkiye’nin toplum ve devlet yapısına uygun olmadığı eleştirileri yapılmaya başlandı. Yasanın gerektirdiği düzenlemeler hiçbir zaman yeterli mali, idari ve politik destek bulamadı. Uygulamada sürekli olarak sınırlandı. Nihayet 24 Ocak kararları ve onu izleyen 12 Eylül darbesi ile sağlık alanı “piyasa kurallarına” açıldı. 1982 Anayasasında -yine bir cunta eliyle- sağlık hakkı ilkesi ve bu doğrultuda devletin yükümlülüklerine ilişkin maddeler çıkarıldı. Sosyalleştirme yasası çerçeve olarak yürürlükte kaldı; hatta bu yasaya dayalı birinci basamak sağlık sistemi ülke genelinde yaygınlaştırıldı, ancak, yasada yapılan çok sayıda değişiklikle giderek özünden uzaklaştı. İzlenen neoliberal ekonomik politikaların sağlık sistemindeki etkileri giderek arttı.
Bütün kısıtlamalara ve hiçbir dönemde politik destek görmemesine rağmen, birinci basamak sağlık hizmetlerinin ülke çapında yaygınlaşması ve bu yolla tüm ülke nüfusunu kapsayan sağlık programları sayesinde, 70’li yıllardan 2000’lerin başlarına kadar, Sosyalleştirme yasası toplumun sağlık düzeyini iyileştirmek açısından olumlu etkiler sağladı. DSÖ öncülüğünde yürütülen uluslararası programlara ve hedeflere uyumlanma çalışmaları, sağlık politikalarının odağı olmaya devam etti. Aynı süreçte, Türkiye’nin izlediği ekonomik politikalarda neoliberal yaklaşımların giderek ağırlığı arttı ve buna bağlı olarak sağlık sisteminin de değişmesi gerektiği söylemi güçlendi. Sağlık sisteminin temeli olması gereken birinci basamak sağlık sistemi olanaksızlıklar içinde çalışmayı sürdürürken, sağlığın korunmasına ayrılan kaynaklar hep son derece kısıtlı kaldı. Sınırlı sağlık bütçeleri ağırlıklı olarak hastane temelli bir hizmet anlayışına ve klinik tanı tedavi hizmetlerine yönlendirildi. Olanaksızlıklar içinde çalışan Sağlık Ocakları, olumsuz referanslarla anılan, “düşük kaliteli” sağlık kuruluşları olarak anılmaya başlandı. Sağlık Ocaklarının kötülenmesi, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası’nın kötülenmesinin aracı oldu. Sistemin zayıf ve aksayan yönlerini vurgulayan değerlendirmeler -haklı tespitler ve kötüleme amaçlı değerlendirmeler harmanlanarak- ön plana çıktı. Böylece, bizi bugüne getiren, sağlık sistemini yeniden yapılandırmaya yönelik olarak 90’lı yılların “Sağlık Reformu” ve 2000’li yılların “Sağlıkta Dönüşüm” süreçlerinin önü açıldı. Böylece sağlık hakkı ilkesi önce Anayasadan, ardından da günümüze kadar sistematik reformlarla sağlık sistemindeki uygulamalardan silindi.
Türkiye’de son on yıllara damgasını vuran Sağlıkta Dönüşüm süreci, küresel sermaye düzeninin örgütü Dünya Bankası’nın önderliği ve mali desteğiyle yürütüldü. Büyük ölçekli ve tam kapsamlı bu “Dönüşüm” süreci ile sağlık örgütlenmesi, finansmanı ve yönetim yapısı, Sosyalleştirmeden geriye tek bir şey bırakmamacasına yeniden yapılandırıldı. Bu sürecin bazı bileşenleri birinci basamak sağlık hizmetinin toplum yerine birey odaklı aile hekimliği sistemi olarak düzenlenmesi, bireye ve topluma yönelik hizmetlerin birbirinden ayrıştırılması, özel hastanelerin sistemdeki ağırlığının giderek artması, SSK hastanelerinin devlet hastanesine, devlet hastanelerinin de birer işletmeye dönüştürülmesi, performans sistemi, taşeron şirketlere devredilen kamusal işlevler, kamu-özel ortaklığı ve şehir hastaneleri yoluyla sermaye transferi, vakıf adı altında faaliyet yürüten özel üniversite hastaneleri, prim ve cepten ödemeler yoluyla halkın omuzlarına yüklenen finansman sistemi olarak sayılabilir.
“Dönüşüm” sürecinde bütün sağlık sisteminin yerel ve küresel sermayenin gereksinimleri doğrultusunda düzenlenmesi toplumun her kesiminin haklarının gasp edilmesi sonucunu doğurdu ve toplumun her kesiminden ve farklı meslek gruplarından sürece yönelik tepkiler yükseldi. Özlük hakları ve sağlık sistemi içindeki konumları bakımından ciddi kayıplar yaşayan hekimlerin örgütlü tepkisi ise en güçlü, net ve sürekli karşı çıkış oldu. Başta Türk Tabipleri Birliği olmak üzere sağlık meslek kuruluşlarının bu süreçte gösterdiği direnç, dünyada pek benzeri olmayan, tutarlı ve istikrarlı bir direnç olarak sermayenin ve onun temsilcisi iktidarların haklı nefretini kazandı. Halkın sağlık hakkının savunulması, her zaman hekimlerin özlük hakları mücadelesinin önemli bir parçası, bir alt başlığı olarak gündemde oldu. Toplumun sağlık hakkı ile hekimlerin statüleri ve özlük hakları -her durumda değilse de- çoğunlukla birbiri ile uyumlu olarak ele alındı.
Bugün gelinen noktada “Dönüşüm” süreci neredeyse tamamlanmış ve kurulan sistem artık kendi içinde güncellemeler ve uyarlamalar yoluyla sürmektedir. Öyle ki, artık Sağlıkta Dönüşüme karşı olmak, özünde ne kadar haklı bir karşı çıkış ve süreci anlamak için ne kadar anlamlı bir perspektif olsa da -eğer bütün tahayyülümüz sosyal devletin refah şemsiyesine geri dönme arzusu ile sınırlı değilse- nasıl bir sağlık sistemi istediğimiz sorusu açısından pek bir anlamı kalmamış durumda.
Sosyal devletin vadettiği herkesin ücretsiz sağlık bakımından yararlanma hakkı, bugün de sağlık hakkı mücadelesinin başlıca taleplerindendir. Tüm yurttaşların eşitlik temelinde sağlık haklarını güvence altına almak üzere devletin yükümlülükleri, sağlık kuruluşlarının örgütlenmesi ve finansmanı hakkında Sosyalleştirme programı ve kapsayıcı Temel Sağlık Hizmetleri yaklaşımı sosyalist bir sağlık programı için asgari talepler ve geçiş programı olarak günceldir.
Bu noktada sormamız gereken soru, sağlık hakkı kavrayışımızı sosyal devletin refah şemsiyesine geri dönme talebinden ileriye nasıl taşıyabileceğimizdir. Soğuk Savaş döneminin iki kutuplu dengeleri içinde tanımlanmış çerçeveden öteye, sosyalist perspektifle sağlık hakkını nasıl kavrayabiliriz? Sağlık hakkı savunusunu sağlık mesleklerinin alanı gibi görmek yerine, politik mücadelenin ana kulvarlarından bir olarak nasıl görebiliriz? Sağlık hakkını uluslararası metinlerin ve Anayasaların bir çıktısı gibi değil de bu metinlere kaynaklık etmesi gereken kurucu bir ilke olarak nasıl tanımlayabiliriz? Tahayyülümüzü kapitalizmin sınırlarının ötesine nasıl genişletebiliriz? Bu soruların yanıtlarını kapsayıcı olarak vermek olanaksız; ancak bazı ipuçları üzerinde durabiliriz.
Anti-Kapitalist Bir İlke Olarak Sağlık Hakkı
Sağlık hakkı kavramının kapitalist sistem ile çelişkisini irdelemek için, sağlığın metalaşması, sağlıkta yabancılaşma ve öznelik başlıklarına eğilmek yol göstericidir. Kapitalist üretim ilişkilerinin en tipik özelliği metalaşmadır. Sağlığın metalaşması, onun bir kullanım değeri olmak yerine değişim değeri olması ile ilgilidir. Sağlığın kullanım değeri ile değişim değeri arasındaki çelişki kapitalist sistem içinde çözülemeyecek özelliktedir. Sosyal devlet politikaları bu çelişkiyi yumuşatabilir, erteleyebilir, ancak ortadan kaldırmaz. Bu nedenle, sağlığın metalaşmasının eleştirisi, sağlık hakkının kapitalizmin sınırları ötesinde kavranmasının başlıca anahtarıdır.
Sağlığın kullanım değeri, onun yaşamın özünde, kaynağında, insanın kendisine ait bir güç, bir nitelik olması anlamına gelir. Sağlığın, kişinin kendisi için taşıdığı yalın değer, doğrudan insan hayatına dair nitelikleridir. Kullanım değeri olarak sağlık, kişinin ve onun içinde yer aldığı topluluğun yaşama, hareket etme, karşılaştığı engellerle ve zorluklarla başa çıkma, hayatta kalma, mücadele etme, öğrenme, içinde yaşadığı ilişkileri dönüştürme, tehditlerden kaçma, eğlenme, haz alma, mutlu olma, mutluluk verme, doğurma, besleme, koruma, bakım verme, yardım etme vb. bireysel ve kolektif kapasitesini ifade eder. Sağlığın daha iyi ya da daha kötü olması bu kapasitenin farklı boyutlarda az ya da çok olmasıdır. Uzun bir yaşam, sağlığın amacı değil, bu saydığımız kapasitelerin doğal sonucudur.
Sağlığın metalaşması, insanın kendisine ait bütün bu niteliklerin yeniden tanımlanması ve değişim değerine dönüşmesi ile gerçekleşir. Bu noktada, sağlığın tıbbileşmesi ve metalaşması birbiri içinde ilerler. Sağlık, çeşitli hizmetler yoluyla alınıp verilebilen bir şey haline gelir. Doğum, büyüme, gelişme, direnç, üreme, hastalık, iyileşme, öğrenme, yaşlanma, ölüm, hepsi tıbbi süreçler haline gelir. Metalaşma ile birlikte, bunların her biri tıbbi süreçlerin konusu olur ve bunun için gerekli hizmetler alınıp verilebilen / satılabilen şeyler olur. Bu hizmetlere erişebilen kişiler ve toplumlar hastalık ve sakatlıklar olmaksızın daha yüksek bir “iyilik hali”ne ulaşır ve daha uzun bir “ömür” yaşarlar.
Sağlığın tıbbi olarak tanımlanması ile birlikte sağlık hakkı da sağlık bakımı alma hakkı olarak yeniden tanımlanır. Bunu, hangi hizmetlerin bu hak kapsamına girdiği, bu hizmetlerin nasıl ve hangi kapsamda verileceği, nasıl finanse edileceği konusunda bitmeyen bir toplumsal pazarlık süreci izler. Sosyal devlet politikaları izlendiği ölçüde ülke vatandaşları daha kapsayıcı bir sağlık bakımına ulaşılabilirler ve özel sigortacılık ve cepten ödemeler yoluyla zenginlere sağlanan ayrıcalıklı hizmetlerin sistem içindeki ağırlığı daha azdır. Liberal politikaların ağırlık kazandığı ölçüde hizmetlerin kapsayıcılığı daralır, bazı ağır sağlık sorunları söz konusu olduğunda cepten ödeme yapamayanlar ya bundan dolayı ekonomik çöküntüye uğrarlar ya da hizmete yeterince ve zamanında erişemezler. Sağlığın metalaşması yönünden her biri kapitalist sistem içinde oluşan bu senaryolar arasında özde bir fark yoktur. Her durumda, sağlık meta olarak alınıp verilen hizmetlere dönüşmüştür. Bu durum, tıpkı emekçilerin çok düşük veya görece yüksek ücretlerle ya da çok kötü veya görece iyi koşullarda çalışmasına benzer. Bu senaryolar arasında özde bir fark yoktur; her durumda emek alınıp satılan bir meta konumundadır. Pazarlık ancak sömürünün derecesi ile ilgilidir.
Sağlık alınıp satılabilen hizmetler olarak tanımlandığında, aynı zamanda yeni / sahte ihtiyaçların oluşturulma alanıdır. Sağlıkla ilgili hizmetleri içeren ürün yelpazesi sınırsız ölçüde genişletilebilir. Doğum süreçleri, hastaneler tarafından düzenlenen / pazarlanan gösterişli, düğün benzeri ritüellerle tasarlanmış prestij ürünlerine dönüşür. Hastaneler giderek daha fazla otellere bezemeye başlar. “Marka” doktorlardan, sağlık kuruluşlarından sağlıklı yaşam “satın alınır”. Ne olduğu belirsiz binlerce ürün sağlık adına pazarlanır. Çocuklar sınavlara tıbbi tedaviler eşliğinde hazırlanır. Toplumsal olarak şekillendirilen beden imajları kozmetik amaçlı plastik cerrahinin, cildiyenin başlıca faaliyetleri haline gelir. Saç ekimi, vücut kısımlarının şekillendirilmesi ve diğer kozmetik işlemler sağlık turizmi adı altında genişleyerek devasa bir sektöre dönüşür. Kellik tedavisi için ayrılan araştırma bütçeleri bulaşıcı hastalıkların önlenmesi için ayrılanı kat kat geçer. Birileri dişine pırlanta taktırırken, diğerleri -eğer alabildiyse- haftalar sonrasına alabildiği diş hekimi randevusunu ağrı çekerek bekler. Sonuç olarak, çok büyük bir insan gücü ve mali kaynak halkın sağlığına katkısı olmayan biçimde kullanılır. Toplumun var olan sağlık kaynaklarının bu şekilde toplumun gerçek gereksinimleri yerine daha fazla kar getiren sağlık turizmi alanına aktarılması, gıda krizi ile boğuşan Afrika ülkelerinde tarımsal kaynakların halkın gereksinimleri yerine zengin ülkelerin gereksinimleri doğrultusunda ve daha fazla kar getiren kauçuk, kakao ve tütün üretimi için kullanılmasına çok benzer. Kauçuk, kakao ve tütün ihracından sağlanan kazançlar o ülkelerin aç insanlarının boğazına gitmediği gibi, sağlık turizminden elde edilen kazançlar da yoksul halkın dertlerine derman olmaz.
Sağlığın bu şekilde bir değişim değerine dönüşmesi tek başına olmaz. Bütün bir ekonomik sistem içinde gerçekleşir. Onunla birlikte sağlığı sağlayan her türlü maddi ve çevresel bileşenler, gıdaya erişim, çalışma saatleri, işsizlik, barınma, çevre koşulları, iş güvenliği ve çalışma koşulları da değişim değerlerine dönüşmekten kurtulmaz. Parası olan temiz suya, yeterli ve sağlıklı gıdaya, sağlığa uygun bir konutta yaşama olanağına, daha iyi çalışma ve dinlenme şartlarına sahip olur; çocuğuna daha iyi bir eğitim sağlayabilir vs. Parası olmayan iyi beslenemez, uygun gıda, giyim, kişisel hijyen, temiz su, temiz çevre, yeterli dinlenme şartlarına sahip olamaz, eğitime, bilgiye erişemez. Bütün bu şartların sonucunda, yoksulların daha sık ve daha ağır hasta olmaları, hastalıkları daha zor atlatmaları, daha fazla engellilik yaşamaları ve daha erken ölmeleri kaçınılmaz sonuçlardır. Hastalık söz konusu olduğunda, nitelikli sağlık bakımına zamanında, kolay ve kapsamlı olarak ulaşmak ya da ulaşmamak, diğer bir ifadeyle, “sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlikler” sağlığın üretimi ve yeniden üretimi zincirinin sadece son halkasıdır.
Sağlık hakkı kavramını kapitalist sistem maddi ve maddi olmayan zenginliklerin paylaşımı pazarlığının ötesinde kavramak, sağlık hakkı ile sağlığın metalaşması arasındaki çelişkiyi irdelemek için, Lefebvre’in Şehir Hakkı konusundaki görüşleri yol gösterici olabilir. Zaten Lefebvre kendisi de şehir hakkı konusunu tartışırken mimarlık ve hekimlik, sağlık ve mekân arasında analoji kurarak bu iki alan arasında paralellik kurulabileceğini şöyle ifade ediyor: “…kapitalist bir tıp pratiği varsa hiç kuşkusuz sosyal ya da sosyalist bir tıp pratiği de vardır. … tıp bu tahakkümden kendini nasıl kurtarabilir, nasıl daha iyi eylem ve araştırma biçimleri bulabilir? …cevap kesin değil, bariz bir çözüm de yok; Mimarlık ve mimarlığın durumu da aynıdır”. Bu noktada şehir hakkı bağlamında yaptığı bazı saptamalar ışığında sağlık hakkını düşünmek mümkün görünüyor.
Bir nitelik olarak sağlığın kullanım değeri ile meta haline getirilen sağlığın değişim değeri arasındaki fark iyi anlaşılmalıdır. Bir nitelik olarak sağlık, kullanım değeri ya da Lefebvre’nin tabiriyle sahiplik durumudur; kişinin kendine ait bir olgudur. Beden gibi, insanın kendisine ait bir zenginliktir. Hazzın, sevincin, düşünme gücünün, özgürlüğün, direncin deneyimlendiği alandır. Üretim tarzı ve araçları ile açıklanamayacak bir yanı vardır. Yardım, koruma, besleme, ilişki, dayanışma gibi boyutları ile sadece bireysel değil aynı zamanda kolektif bir paylaşım alanıdır. Kullanım değeri olarak sağlık aynı zamanda olumsuz deneyimlerle de ilgilidir. Acının, açlığın, üzüntünün, hastalığın, sakatlığın deneyim alanıdır. Bunlar da Lefebvre’nin terminolojisiyle, sahiplik alanındadır.
Değişim değeri olarak sağlık ise bundan tümüyle başka bir şeydir. Kişinin kendine ait bir nitelik olmaktan çok kapitalist üretim ilişkileri ve bu ilişkilerin yeniden üretimi ile ilgili fabrika, kışla, okul, aile vb. içinde tanımlı toplumsal rollerine ilişkin bir değerdir. Lefebvre kapitalizmin gelişim sürecinde, başlangıçta üretimin mekânı olan kentlerin sermayenin yeniden üretimi aşamasındaki rolünün zamanla yeniden şekillendiğini şehrin üretimin mekânı olmaktan öte, sermayenin mekânı haline geldiğini, kentin ve mekânın kendisinin metalaştığını ve daha da ötesi kentin ve mekânın politik ve ideolojik bir alan olarak, bir tahakküm alanı olarak yaşamı şekillendirmenin aracı haline geldiğini belirtir. Benzer süreçlerin sağlık alanında da yaşandığını gözlemleyebiliriz. Kapitalizmin ilk aşamalarında esas olarak üretim süreçlerinin zorunlu bir bileşeni olan işgücünün yeniden üretimi ve üretim sürecinin istikrarı için gerekli işlevsel bir değer olan sağlık, giderek alınıp verilebilen bir metaya, sermayenin birikim alanına dönüşmüş ve daha da ötesi, bugün gündelik hayatın düzenlendiği ve yeniden üretildiği bir alan haline gelmiştir. Bu alanda sağlık devletin, uzmanların, sermayenin, piyasanın gereksinimlerine göre anlam kazanır. Kontrol -ya da sahiplik- kişinin ya da kolektif olarak toplumun değil, hegemonyanın elindedir. Hegemonik kontrol, en kaba biçimiyle zor kullanımından (zorla kısırlaştırma, cinsiyet değiştirmeye yönelik hormon tedavilerinin yasaklanması), uzmanların kontrol alanındaki iş sağlığı ve güvenliği uygulamalarına (işe giriş muayenesi, periyodik tarama programları) ve en inceltilmiş haliyle, üretilmiş beden imgelerine ve kışkırtılmış veya moda yoluyla empoze edilmiş sağlık davranışlarına kadar geniş bir spektrumda sayısız strateji eliyle gerçekleşir. Sağlık sistemi üzerinde sermayenin egemenlik kurması daha doğrudan olur. Bu, hem özel sağlık kuruluşları ve ilaç ve tıbbi teknoloji endüstrileri, hem de kamu kuruluşlarının kamu-özel ortaklığı yoluyla ele geçirilmesi ile gerçekleşir. Böylece sermaye insanların yaşamı ve bedenleri üzerinde doğrudan egemenlik kurar.
